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◎カイロプラクティックを受けた経験はありますか？　　はい・いいえ　※

◎今回の症状や悩みでどのようなことを経験しましたか？（複数回答可）※
・カイロプラクティック　・整体　・鍼灸　・指圧マッサージ　・接骨院
・クイックマッサージ　・リフレクソロジー　・アロマテラピー
・クレニオセイクラルセラピー　・ロルフィング　・シンインテグレーション
・整形外科　・内科　・婦人科（抗アレルギー・痛み止め・ホルモン剤・その他）
・心療内科　・精神科（精神安定剤・睡眠導入剤・抗うつ剤・その他）

◎数多くあるホームページの中から、当サイトを選んだ理由はなんですか？　※
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◎当サイトに訪れたときの検索サイト名（リンク先）を教えて下さい。※
例）Yahoo!、Google、msn...など
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◎当サイトを検索した際のキーワードはなんですか？　※
例）横浜＋カイロプラクティック、肩こり、偏頭痛...など
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◎インターネットプロバイダーはどちらをご利用ですか？　※
例）Yahoo!BB、@nifty、OCN、plala...など
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◎当治療室に期待することはなんですか？（複数回答可）※
・症状の解消、改善　・症状の根本的原因の解明　・姿勢やスタイルの改善
・美容や健康法として　・心身の疲れを癒したい　・ストレスの解放、発散に期待
・リラクゼーションの手段として　・身体機能を高めたい　・治癒力や抵抗力を高めたい

◎受けるにあったて不安なことがあればお書きください。
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◎当サイトに関するご意見やご感想をどうぞ。
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◎お名前：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2008年　　　月　　　日

アーク横浜カイロプラクティックセンター　（有効期限：2008年6月30日迄）